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2023 - 2024
2024 - 2025
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CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6e
5e
4e
3e
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1. Informations sur l'enfant
Prénom
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Nom
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Date de naissance
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Lieu de naissance
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Adresse de l'élève
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Chine
Colombie
Comores
Congo - Brazzaville
Congo - Kinshasa
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République Tchèque
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Guinée Equatoriale
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Estonie
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Groenland
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Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
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Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
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Maldives
Mali
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Mauritanie
Ile Maurice
Mayotte
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Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Pays Bas
Nouvelle Calédonie
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norfolk Island
Corée du Nord
Vietnam
Norvège
Oman
Pakistan
Palestine
Panama
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologned
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Pierre and Miquelon
Senegal
Serbie
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Afrique du Sud
Corée du Sud
Espagne
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Soudan
Suriname
Suède
Suisse
Syrie
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tonga
Trinidad et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkmenistan
Ouganda
Ukraine
Emirats Arabes Unis
Grande Bretagne
Etats Unis
Autre
Uruguay
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Wallis and Futuna
Yemen
Zambie
Zimbabwe
Sexe
*
*
Masculin
Feminin
Nationalité
*
*
Nom et adresse de l'établissement précédent :
*
*
Demi-pensionnaire
*
*
Oui
Non
Redoublement de la classe:
Photo
(fichiers acceptés :
gif ,jpg ,png ,jpeg,
taille Max
: 2MB)
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Vous pouvez aussi prendre une photo depuis votre téléphone.
bulletins du 1er trimestre année scolaire N-1 (si absence de bulletin pour les maternelles, mettre un fichier lambda)
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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Déjà existant ?
Vous pouvez aussi prendre la PJ en photo depuis votre téléphone.
bulletins du 2eme trimestre année scolaire N-1
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
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Vous pouvez aussi prendre la PJ en photo depuis votre téléphone.
bulletins du 3eme trimestre année scolaire N-1
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
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2. Parents
Prénom du parent 1
*
*
Nom du parent 1
*
*
Email du parent 1
*
*
Téléphone du parent 1
*
*
Adresse du parent 1
*
*
Profession du parent 1
*
*
Lien de parenté 1 avec l’enfant :
*
*
Père
Mère
Responsable légal
Nombre total d'enfants à charge:
*
*
Prénom du parent 2
*
*
Nom du parent 2
*
*
Email du parent 2
*
*
Téléphone du parent 2
*
*
Adresse du parent 2
*
*
Profession du parent 2
*
*
Lien de parenté 2 avec l’enfant :
*
*
Père
Mère
Responsable légal
Nombre total d'enfants à charge
*
*
Livret de famille
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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Situation familiale :
*
*
Mariés
En concubinage
Divorcés
Séparés
Garde alternée
Vit chez le père
Vit chez la mère
Autre
Merci de nous fournir la photocopie du jugement de divorce précisant l'autorité parentale et la résidence principale de l'enfant
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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Si les parents sont séparés sans jugement : déclaration sur l'honneur indiquant la résidence principale de l'enfant et l'autorité parentale
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
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Si les parents sont divorcés : photocopie de la page du jugement du divorce précisant l'autorité parentale et la résidence principale de l'enfant
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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4. Informations complémentaires
Photocopie de l'avis d'imposition sur les revenus de l'année n-1 ( parent 1 ou celui des 2 parents)
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
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Photocopie de l'avis d'imposition sur les revenus de l'année n-1 (parent 2 si divorcé ou séparé...)
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
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3. Vos motivations
Quelles sont les raisons pour lesquelles vous aimeriez que votre enfant suive notre cursus?
*
*
Qu'attendez-vous de la scolarité de votre enfant dans notre établissement?
*
*
En quoi nos pédagogies rejoignent-elles l'éducation que vous donnez à votre enfant?
*
*
Port de lunettes
*
*
En permanence
En classe
Néant
Problème de santé ( allergies, traitement en cours, précautions particulières....):
*
*
Remarques particulières, apprentissages, comportements...
1°Apprentissage de la lecture
*
*
Oui
Non
1° Détails:
2° Difficultés en orthographe
*
*
Oui
Non
2° Détails :
3° Difficultés à rédiger
*
*
Oui
Non
3° Détails:
4° Difficultés en mathématiques
*
*
Oui
Non
4° Détails :
5° Difficultés en géométrie:
*
*
Oui
Non
5° Détails:
6° Apprentissage difficile de la bicyclette :
*
*
Oui
Non
6° Détails:
7° Apprentissage difficile de la natation:
*
*
Oui
Non
7° Détails:
8° Problèmes de concentration :
*
*
Oui
Non
8° Détails:
9° A besoin de bouger souvent:
*
*
Oui
Non
9° Détails:
10° Oublie tout, se perd facilement:
*
*
Oui
Non
10° Détails:
11° Problèmes de sommeil:
*
*
Oui
Non
11° Détails:
12° Subit ou a subi du harcèlement scolaire:
*
*
Oui
Non
12° Détails:
13° Phobie scolaire
*
*
Oui
Non
13° Détails:
Votre enfant a-t-il déjà fait un bilan chez l'un des spécialistes? (Si oui merci de nous fournir le bilan établi)
*
*
Oui
Non
Bilan établi
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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1° Psychologue/Neuropsychologue:
*
*
Oui
Non
Si oui:
*
*
WISC
WPPSI
KABC
NEPSY
NEMI
TEA-ch
1° Bilan
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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2° Ergothérapeuthe
*
*
Oui
Non
2° Bilan:
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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3° Orthophoniste:
*
*
Oui
Non
3° Bilan:
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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4° Psychomotricien:
*
*
Oui
Non
4° Bilan:
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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5° Orthoptiste
*
*
Oui
Non
5° Bilan:
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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6° Psychiatre/Pédopsychiatre:
*
*
Oui
Non
6° Bilan:
(fichiers acceptés : doc ,docx ,odt ,pdf ,gif ,jpg ,png ,jpeg, taille Max : 5MB)
*
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Spécialiste: Nom, prénom:
Email du spécialiste
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